Därför anser många experter att HPV-vaccinet även borde ges till pojkar. Vi samlade ett antal av Sveriges främsta experter inom öron-, näs- och halssjukdomar samt huvud- och halskirurgi för en diskussion kring det aktuella läget när det gäller forskningsrön om HPV-virusets koppling till cancer i munsvalget, dvs cancer i halsmandel (tonsill) eller tungroten.

Diskussionen kom även in på hur de nya rönen får genomslag i praktiskt klinisk handläggning och i behandlingsresultat.

 

Miljöbild från runda bordet-samtal. Foto: Filip Tu

 

Cancer i munsvalget ökar markant

Cancer i munsvalget var tidigare en ovanlig typ av cancer som främst berodde på rökning och alkoholintag. Sedan 1970-talet har cancer i munsvalget ökat markant, ökningstakten blir allt snabbare och har idag andra orsaker.

– Ökningen är idag ca 5 procent per år, vilket innebär en snabbare ökning än för exempelvis malignt melanom, berättar Johan Wennerberg.

Även om ökningen hittills främst skett i västvärlden så börjar det även bli allt vanligare i andra delar av världen, exempelvis i Kina.

– Cancer i munsvalget är också betydligt vanligare hos män än kvinnor, ca tre fjärdedelar av de drabbade är män. Dessutom är även ökningen störst bland män, konstaterar Lars Axelsson.

Däremot vet forskarna ännu inte varför män drabbas oftare än kvinnor av den typen av cancer.

"Medelåldern för att drabbas av cancer i munsvalget är ca 62 år"

Medelåldern för att drabbas av cancer i munsvalget är ca 62 år, och då inkubationstiden, tiden mellan att man blir smittad av HPV till att en tumör uppstår, kan vara ca 25 år eller mer så innebär det att den snabba ökning av antalet cancerfall som skett på 2000-talet beror på förändrade betingelser från 1970-talet och framåt.

Den absolut viktigaste orsaken man har kunnat identifiera är att andelen tumörer med HPV-infektion har ökat kraftigt från 1970-talet och framåt.

 

Vad är HPV och hur kopplar det till cancer i munsvalget?

HPV är ett humant papillomvirus och det finns över 200 olika typer. Många typer ger inga symptom alls medan andra kan orsaka exempelvis hudvårtor, kondylom och papillom.

"Över 80 % har någon gång haft ett HPV-virus"

– Över 80 procent av befolkningen har någon gång haft ett HPV-virus, fotvårtor är ett vanligt exempel, förklarar Göran Laurell.

Sedan finns vissa HPV-typer som klassas som cancerframkallande och förekommer i elakartade (maligna) tumörer.

– Den mest kända av dessa maligna tumörer är livmoderhalscancer och sedan 2012 finns i Sverige ett vaccin mot HPV-virus som ges till flickor för att hindra uppkomsten av den typen av tumör, berättar Eva Munck -Wikland.

Under 1990-talet började forskarna även intressera sig för kopplingen mellan HPV och andra maligna tumörer och upptäckte ett samband mellan HPV och vissa former av tonsill- och tungrotcancer, dvs cancer i munsvalget. Sedan dess har forskning visat både att antalet som drabbas av cancer i munsvalget har ökat snabbt och ökningen har sin orsak i HPV-infektioner.

Forskningen har kunnat identifiera ett antal HPV-typer som kan initiera maligna tumörer, de kallas högrisk-HPV, medan resten av typerna kallas lågrisk-HPV.

– I en studie har vi testat patienter med munsvalgscancer och då såg vi att ca 50–60 procent hade förekomst av högrisk-HPV i munsvalg och ca 5 procent av lågrisk-HPV. Kontrollgruppen hade mindre än 1 procent förekomst av högrisk-HPV och ca 5 procent lågrisk-HPV, berättar Johan Wennerberg

Så kopplingen mellan högrisk-HPV och maligna tumörer i munsvalget är tydlig.

 

Aktiv diskussion. Foto: Filip TU

 

HPV är vanligt förekommande

Det finns idag tre välkända orsaker till cancer i munsvalget: alkohol, rökning och HPV. Diskussionen här handlar om är att den snabba ökningen av cancerfall till största delen beror på ökningen av HPV-infektioner.

"I de flesta fall läker HPV infektionen ut men hos vissa individer blir den kvar"

– Forskning från USA har visat att en tidig sexdebut och många sexpartners ökar risken för att få HPV. I de flesta fall läker HPV infektionen ut men hos vissa individer blir den kvar, andra faktorer tillstöter och förutsättning för tumörutveckling uppstår, förklarar Eva Munck - Wikland.

Men det finns även spridning av HPV som inte har någon koppling till sexualvanor.

Symptom på cancer i munsvalget kan vara ensidig svalgsmärta, smärta vid sväljning, tumörutväxt på tonsill eller tungrot eller ett sår som inte läker. Ett annat vanligt första symtom är en knöl på utsidan av halsen.

– Så om man som vuxen har en knöl på halsen som varat i mer än tre veckor så bör man definitivt undersöka sig, konstaterar Britt Nordlander.

 

Rökning både ökar risken och ger sämre prognos

Rökning som orsak till cancer i munsvalget är tydligt visat sedan tidigare.

"Men studier visar också att rökning ökar risken för att HPV infektion"

– Men studier visar också att rökning ökar risken för att HPV infektion kvarstannar gynekologiskt och kombinationen av rökning och HPV ökar risken för tonsill- och tungrotcancer förklarar Eva Munck - Wikland.

Dessutom är behandlingseffekten och prognosen bättre för icke-rökare.

– Så att sluta röka är väl ett av de absolut bästa råden vi kan ge, konstaterar Göran Laurell.

 

Miljöbild från runda bordet-samtal. Foto: Filip Tu

 

HPV-positiva tumörer har en bättre prognos

Sedan forskningen inleddes på kopplingen mellan HPV-infektioner och cancer i munsvalget så har man även kunnat konstatera att tumörbiologin skiljer sig åt mellan de HPV-positiva och de HPV-negativa.

– De HPV-positiva tumörerna sprider sig tidigare till halsens lymfknutor, men ändå är prognosen betydligt bättre och möjligheten att bli frisk mycket större för patienter med HPV-positiva tumörer, förklarar Linda Marklund.

Att prognosen är så pass mycket bättre har lett till att man nu har börjat diskutera om behandlingarna ska kunna anpassas efter vilken typ av tumör det är. De som drabbas av HPV-positiva tumörer är ofta aktiva i arbetslivet och med få andra sjukdomar.

"Extra viktigt att hitta behandlingsformer som inte ger för mycket biverkningar"

– Och att de ska tillbaka till arbetslivet gör det extra viktigt att hitta behandlingsformer som inte ger för mycket biverkningar och försvårar för deras återgång till ett normalt liv. Så om man slapp ladda på med alla behandlingsalternativ lika för alla, som man gör idag, och istället kunde anpassa efter typ av tumör så vore mycket vunnet, konstaterar Göran Laurell.

 

Även pojkar bör vaccineras mot HPV

När nu forskningen har kommit så pass långt och visat att den stora ökningen av cancer i munsvalget beror på en motsvarande stor ökning av HPV-infektioner så har den etiska frågeställningen kommit upp om varför bara flickor ska vaccineras mot HPV.

"HPV är ett ”ping-pong”-virus, om den ena partnern har det får i regel även den andra det"

– Ett av skälen har varit att eftersom HPV är ett ”ping-pong”-virus, vilket innebär att om den ena partnern har det får i regel även den andra det, så har man tänkt att om flickor inte får HPV tack vare den utbredda vaccineringen, så kommer heller inte pojkarna att få det på sikt, förklarar Johan Wennerberg. Begreppet kallas flockskydd. Detta flockskydd skyddar dock inte män som har sex med män.

Och det motivet har även knutits ihop med ett kostnadsskäl då vaccinet i dagsläget är rätt dyrt. Kostnaden för vaccinering bör dock ställas mot kostnaden för behandling av en patient med cancer i munsvalget, vilken är ca 400 000 kronor under det första året.

– Mot dessa argument står också bland annat att rörligheten över gränserna är stora, och många flyttar hit, och även om Sverige är bäst i världen på HPV-vaccinering (80 procent av alla flickor är vaccinerade) så är risken stor att pojkarna träffar på flickor som inte är vaccinerade och riskerar HPV-infektioner och eventuell framtida cancer i munsvalget, konstaterar Lars Axelsson.

I den avslutande diskussionen runt bordet var alla eniga om att även pojkar bör vaccineras och de trodde även att det kommer att bli så framöver.

Med vid diskussionen var:

 


Matti AnnikoMatti Anniko - fungerade som moderator för mötet.
Professor Uppsala universitet/ f d överläkare Akademiska sjukhuset Uppsala; nu överläkare vid Hötorgets Läkarhus i Stockholm; chefredaktör för den internationella medicinska tidskriften Acta Oto-Laryngologica


Lars AxelssonLars Axelsson
Med dr, specialistläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Eva Munck af Rosenschöld WiklandEva Munck af Rosenschöld Wikland
Professor vid Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset


Johan WennerbergJohan Wennerberg
Professor vid Lunds Universitet/överläkare vid Universitetssjukhuset, Lund


Britt NorlanderBritt Nordlander
Docent, processledare på Regionalt Cancercentrum Stockholm-Gotland


Göran LaurellGöran Laurell
Professor Uppsala universitet/överläkare på Akademiska Sjukhuset


Linda MarklundLinda Marklund
Med. dr, överläkare vid Karolinska Sjukhuset